高芳英:医改交锋暴露美国政治制度缺陷

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2019-05-16

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美国医改从20世纪初至今历经百年,终于在奥巴马时期获得历史性突破。

2010年3月国会通过《患者保护与可承受医疗服务法案》(以下简称“新法案”),规定大多数条款从2014年开始实施,到2018年全部落实。

新法案从民主党推出,到策动国会审议通过,再到推进实施,整个进程中两党展开了多次交锋。 医改进程步履维艰美国两党在奥巴马医改进程中的政治交锋,主要在制定医改法案、审议通过法案、诉讼新法案“违宪”、制定新财年政府预算等阶段展开。

争议的焦点主要集中在三大问题上:政府在医疗保障领域的权限、联邦政府与州政府的责任分担、实现全民医疗保障的方式,其中尤其是政府权限的争执贯穿始终。 2009年奥巴马启动医改,主张发挥政府职能,解决日益严重的医疗保障不足和医疗费用高涨两大难题。

最初奥巴马希望赢得共和党支持,在医改峰会上广泛征求意见。

但共和党坚持一贯立场,反对政府干预医疗市场,抨击政府干预会扰乱医疗市场公平竞争,直接指责奥巴马医改是“政府干预、政府接管”的危险行为。

面对共和党的不合作,奥巴马指派国会民主党领导人负责起草医改法案。

2009年7月后,民主党起草的医改法案提交参众两院辩论、审议、通过。

此法案体现了民主党的医改理念,通过政府适度干预医疗市场,综合改革“公私”医疗体制,扩大公共医疗补助范围,达到全民覆盖目标。 共和党则认为,市场化是实现全民覆盖的主要途径,民主党法案最终会导致政府对医疗市场的全面接管,必然降低服务质量,不利于医疗技术创新。

为使医改法案在国会顺利通过,奥巴马到处游说国会议员和广大选民,特别重视争取民主党党内统一,呼吁他们支持改革。

共和党人殊死攻击,直到国会全体投票表决前,还不放弃敦促民主党重新考虑医改法案,指责这是一部致命的、错误的、毁灭国家的法案。

国会两党合作无望,奥巴马决定抢占民主党主控参众两院之机,策动依靠民主党多数通过新法案。 2010年3月,尽管共和党强烈反对和未投一票赞成,但因参众两院民主党占绝对多数而顺利通过了新法案。

新法案成为民主党“一党胜利”的成果,共和党立即组织推翻新法案的攻击。 从2010年3月到2012年3月,共和党积聚各州反奥巴马医改力量,掀起了新法案“违宪”的司法诉讼风波,指责新法案两大核心问题“个人强制条款”和“医疗补助扩大条款”违宪,最终提交最高法院裁决。

虽然法官都标榜自己的裁决意见基于中立客观的司法分析,但事实上在投票裁决时大多数都偏向自己党派一边。

9位大法官中有5位共和党人,但首席大法官罗伯茨却最终反戈与民主党站在一起,投出了新法案符合宪法的关键一票。 但最高法院同时以7∶2裁定两大核心条款之一“医疗补助扩大条款”违宪,并建议交国会重议修改,此裁定满足了共和党部分诉求,谋求两党的政治平衡。 最高法院裁定做出10多天后,共和党又利用新一届国会选举中夺回的众议院优势,推动众议院举行投票表决废除新法案,结果以多数通过。 共和党立即呼吁参议院举行同样的表决,重新考虑与众议院一道废除这一“有害法案”。 但民主党占多数的参议院明确表示,绝不可能举行有关废除新法案的投票。 2013年9月美国新财年临近,此时距新法案开始实施只有2个多月,共和党借机提出政府预算与阻扰实施新法案捆绑的议案,以达到延缓实施或废除新法案的目的。 奥巴马指责共和党此举正在威胁国家的信用,并明确表示不会拿新法案和共和党谈判。 两党在政府预算与实施新法案关联问题上不能达成妥协,新财年政府预算暂时没有着落,美国政府非核心部门不得不停摆17天。 党派利益设置重重阻碍两党激烈交锋,是历史分歧的延续。

美国两党历史上分别代表不同的利益群体,民主党主要代表中下层,其医改主张更多代表中下层缺少医保民众的利益。

共和党主要代表上层阶级,其医改主张更多代表在市场竞争下,有条件获取最先进、最有效医疗服务者的利益和医疗利益集团的利益。

在医改史上,民主党是自由主义思想代表,多次政府主导的医改都是在民主党总统任内推动;共和党是保守主义代表,除尼克松政府外,多数时期并不把医改作为主要内政,特别反对扩大政府干预医疗市场职能的改革。 两党激烈交锋,是因为医改的重要性。

医改是美国最重要的社会改革,必然成为争夺政党利益的重要阵地。

两党最重要的政治目标就是赢得选举胜利,上台执政。

为此,两党的纲领和政策首先着重考虑其传统基本选民的意向、愿望和要求,稳住自己的阵营,同时抨击对方的政策,寻找其薄弱点,积极争取游移不定的选民,以求增加选民数量,最终在选举中获胜。 医改的重要性使两党必须积极主张所代表阶层和利益集团的利益,他们的所作所为直接影响选举人的投票立场,在两党轮流执政博弈中有加分或减分的作用。 所以,医改不是单纯的一项社会改革,而是两党争夺政治利益的平台。 两党激烈交锋,还因为医改的复杂性。

美国“私营为主、公共为辅”的医疗体制比其他西方国家“国有化”和“社会化”的医疗体制更复杂,难以建立国家统一的医疗体制;美国利益集团经常直接与政党结盟,改革难以不受其影响。 这些因素交织在一起,使奥巴马新法案不可能满足方方面面的诉求,某些瑕疵必然成为反对势力攻击的焦点,激烈争执在所难免。 两党激烈交锋,暴露了美国政治制度的缺陷。 在关乎民生幸福的医改进程中,两党过多纠缠于政治反对、宪法挑战、法律如何实施等持久的争论,过多地把政党利益掺杂进具体改革之中,为医改添加了重重障碍。 奥巴马的新法案与其他大多数社会立法不同,并非是在两党合作下通过的。

虽然“一党胜利”并不违反现行立法制度,但深深埋下了共和党反复寻机推翻该法的祸根。

如果两党在医改问题上的政治交锋不只是权力争斗,主要还是医改政策补救的一种方式,那么两党或许能在关键时刻妥协合作,演绎政治民主制度的积极作用。 显然,两党过去与现在在医改进程中的不合作,已经产生了很大的负面影响。

历史上的不合作,造成美国百年医改屡改屡挫;当今的不合作,造成奥巴马医改一波三折。 可以预测,在未来落实新法案的实践中,两党的争执依然不可避免,美国医改之争还会长久持续。 (本文系国家社科基金项目“20世纪以来美国公共医保制度的演进”(11BSH001)阶段性成果)(作者单位:苏州大学社会学院)。